有一种缓慢痛苦，遍及全身，拖延重复，严峻影响日子质量，但惯例查看常未见反常，患者往往曲折就医却得不到满足的医治效果，它便是纤维肌痛（Fibromyalgia，FM）。据统计，全球有2%~4%的人口罹患此病，我国约有5200万FM患者。在国外，FM的研讨已相对深化，临床诊治也有丰厚经历，但在我国，对它的知道尚处于起步阶段。为了进步我国临床医师的认知，促进FM的规范化诊治，来自美国密歇根大学麻醉学、风湿病学和精神病学的丹尼尔·克劳（Daniel Clauw）教授受邀就FM的临床医治打开巡讲，并别离与上海、广州和北京的相关专家进行了深度的学术交流。此次巡讲Clauw教授共享了题为“FM医治开展及经历共享”的学术内容，深化浅出地介绍了FM的相关概念、确诊规范、发病机制及医治准则。
现场回忆——FM的发作、开展和医治现状
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“第三种痛苦”——以纤维肌痛为代表的中枢性痛苦
2017 年，世界痛苦研讨学会（IASP）同意了关于“第三种痛苦”的术语，界说为“ 痛觉改动引起的痛苦，没有明晰依据标明存在导致外周损害性感受器激活的安排损害，或许没有引起痛苦的躯体感觉系统疾病或病变”，不同于现已知道到的损害感受性痛苦和神经病理性痛苦，Clauw 教授将其称为“ 中枢性痛苦”，FM是典型代表。那么，它是怎么发作开展的呢？
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貌同实异 ，似曾相识——原发性纤维肌痛和继发性纤维肌痛
Clauw 教授从两张膝关节印象引出考虑——临床上普遍存在印象学所见与临床体现不一致的状况。40%印象学提示有膝关节病变的患者没有痛苦体现，而10%的膝关节痛苦患者印象学无反常，相似状况鄙人腰痛等缓慢痛苦患者中广泛存在。
Clauw 教授以“电吉他音量调理”进行类比。电吉他可经过拉紧琴弦或调大扩音器的音量来扩大音量，中枢痛苦处理调理器就相当于电吉他的扩音器，当中枢痛苦处理调理器“音量”扩大，即“中枢敏化”，即便没有外周影响，也或许会呈现痛苦；相应的，假如患者外周呈现部分病变，可是中枢痛苦调理器“音量”并未扩大，患者就不必定会体现出痛苦。这也就解说了上述不一致状况的原因。而以FM 为代表的中枢性痛苦，便是一种由于中枢痛苦处理调理器“音量”扩大引起的疾病。
FM 包含原发性和继发性两种类型。原发性FM 又称为“自上而下”型（Top-Down），没有明晰的神经病理性或创伤性/炎症性损害，患者伴焦虑、郁闷等心思疾病份额较高，对其他感官影响也高度灵敏。
继发性FM又称为“自下而上”型（Down-Top），是由于继续的外周影响导致中枢敏化，然后引起痛苦扩大。这类患者随同焦虑郁闷等心思疾病份额稍低、不存在其他感官影响灵敏性增强。
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临床使用——怎么确诊纤维肌痛
临床上，缓慢痛苦患者往往一起存在不同程度的三种痛苦机制，如上所述，部分骨关节炎患者，其印象学反常与临床症状不一致，惯例医治不能到达预期效果。究其原因，很或许是由于患者存在必定程度的中枢性痛苦。而以FM为代表的中枢性痛苦由于没有惯例的生化目标或印象学阳性特征，易被忽视，导致临床评价不精确或医治不充分。
Clauw 教授分析了美国风湿病学院（ACR）FM 确诊规范的演化进程。1990 ACR确诊规范着重“痛苦”为中心症状，以压痛点计数，但未考虑FM 其他特征性临床体现。且压痛点计数在临床操作方面具有限制性。跟着研讨深化，2010/2016 ACR确诊规范摒弃了压痛点计数，选用问卷评价，包含弥漫性痛苦指数（WPI）和躯体症状严峻度评分（SSS），总分为31分，评分≥12分则疑似FM。
Clauw 教授指出，经过问卷评分，还能够评价患者中枢痛苦处理调理器“音量”扩大的程度，即可用“FM倾向”来描绘中枢性痛苦的程度，以此协助临床医师辨认痛苦的机制，辅佐诊治。任何缓慢痛苦患者都或许存在不同程度的FM倾向，而以FM 为典型代表的疾病仅仅是“冰山一角”。
Daniel J. Clauw 教授
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研讨开展——纤维肌痛的病理生理机制
Clauw 教授指出，FM 是一种典型的以中枢敏化为特征的中枢性痛苦疾病。功用磁共振成像能够明晰的呈现中枢性痛苦患者的大脑结构改变，与非中枢性痛苦患者的大脑结构存在显着的差异。鉴于现在没有针对FM 的客观目标，功用磁共振成像有望成为FM 的临床评价依据。
除了印象学体现外，大脑内神经递质也发作了改变，参加痛苦操控“音量”调高的递质，如谷氨酸、P 物质等浓度升高，而参加痛苦操控“音量”调低的递质，如去甲肾上腺素、5- 羟色胺 1a，b（5HT1a，b）等浓度下降，然后导致痛苦扩大，患者呈现广泛性痛苦。在相关研讨中，阿片类物质是一种水平升高的参加“音量”调低效果的递质，这或许有助于解说阿片类药物对这类中枢性痛苦不起效果的原因。
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纤维肌痛的药物和非药物医治
一切痛苦患者，均需依据痛苦机制来拟定相应的医治计划。FM 的医治包含药物医治和非药物医治，要统筹痛苦、疲惫等症状。
强依据药物医治包含钙离子通道调理剂（如普瑞巴林），SNRIs（如度洛西汀、文拉法辛）、三环类抗郁闷药（如阿米替林）。Clauw 教授着重针对中枢性痛苦，非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物均是无效的，他还回忆了美国阿片类药物乱用带来的损害和问题。强依据非药物医治包含患者教育、有氧运动和认知行为疗法。
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痛定思“痛”——为“第三类痛苦”留根弦
最终，Clauw 教授做了精辟的总结：当面临缓慢痛苦患者，不只要考虑其外周损害感受性或神经病理性痛苦，还应考虑是否或许存在第三种痛苦—中枢性痛苦，其特征是中枢敏化引起的中枢痛苦调理器扩大，痛苦灵敏性添加，其临床体现不只仅是典型的FM，还或许躲藏在任何缓慢痛苦性疾病中。ACR问卷能够用来辅佐评价患者中枢性痛苦的程度，为患者拟定个体化的医治计划。
问与答
Q:FM是一组症候群仍是独立的疾病？
现在关于FM 的界说、临床体现、确诊及发病机制均已有明晰的认知，所以FM是独立的临床疾病。
Q：关于FM 不同的确诊规范，如1990/2010/2106 ACR规范和AAPT规范，还有纤维肌痛快速筛查东西（FiRST）表，您怎么引荐使用？
FiRST问卷仅用于FM筛查，而ACR及AAPT规范均可用于FM的确诊。
2019 AAPT 规范较简易，可做快速确诊。而2010/2016 ACR规范结合WPI+SSS的评分，可对FM的前期危险及疾病严峻程度做预估，也能够用来评价随访医治状况，引荐作为临床医治或研讨使用。
Q：您觉得临床上哪些患者需求进行FM的评价？何时考虑进行药物干涉？
临床上只要是缓慢痛苦患者，都主张给予ACR问卷评价，由于患者就诊时往往主诉痛苦最严峻的部位，或许会疏忽其他较轻程度的痛苦部位。
如上所述，ACR评分总分越高，提示痛苦源于中枢机制的或许性及程度越大，≥12分能够考虑FM，给予钙离子通道调理剂、去甲肾上腺素再吸取按捺剂（SNRIs）类等药物医治，假如评分≥8分,患者痛苦随同明显乏力、睡觉妨碍等，前期给予此类药物干涉，也会带来获益。
Q：您觉得哪些辅佐查看对FM确诊有必定含义？
从现在研讨来看，功用性核磁，能反映FM患者的中枢敏化状况及程度。
Q：FM和躯体化妨碍怎么辨别确诊？
两者是不同的独立疾病，或许有堆叠的临床体现，但FM的痛苦有全身广泛性散布的特征，而躯体化妨碍的痛苦规模多限制。世界疾病分类（ICD-11）中，FM为缓慢广泛性痛苦，而躯体化妨碍为原因不详的身体不适妨碍，两者分属不同疾病类别。其次，功用核磁能证明FM患者的中枢敏化机制，而躯体化妨碍与心思神经功用缺点、大脑中神经化学紊乱、自主神经内分泌和神经免疫相关机制等有关。
Q：关于攻略引荐的一线用药钙离子通道调理剂、SNRIs，您会怎么挑选及使用？
不同药物有不同的效果机制，钙离子通道调理剂如普瑞巴林，首要按捺中枢痛苦传导的上行通路，且对睡觉有明显改进效果。SNRIs如度洛西汀，首要增强下行通路的按捺效果。主张个体化医治，由于FM患者症状多样，我经常会联合用药，如晚上服用普瑞巴林，早上服用SNRIs。
Q：FM药物医医治程怎么判别？
要依据患者的详细病况来评价，假如患者觉得症状缓解，能够试着逐步减量至停药，但许多患者会在减量或停药进程中病况重复，有些或许需求毕生服药干涉。（嘉莉 收拾）
附：纤维肌痛相关评价问卷，长按下方二维码，欢迎我们积极参加
document Number : PP-LYR-CHN-0193
documented Expiration Date :10/7/2020
